我市城鎮(zhèn)醫(yī)保實行按比例報銷上不封頂
報銷比例：參保職工為90%，參保居民為80%
報銷比例：參保職工為90%，參保居民為80%
更新時間：2014-6-13 8:44:44 來源：焦作日報
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大額醫(yī)保籌資標準
為進一步提高城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保障水平，建立多層次醫(yī)療保障體系，解決參保人員超出基本醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費用問題，我市與商業(yè)保險公司合作，于2001年建立實施了城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)保。目前，繳費標準為每人每年70元（單位支付35元，個人支付35元），年度最高支付限額為25萬元。2011年，我市建立實施了城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)保，18周歲及以上的城鎮(zhèn)參保居民，每人每年一次性繳費30元，不滿18周歲的城鎮(zhèn)居民及學生（包括大學、職業(yè)高中、中專、技校、中小學）、少年兒童每人每年一次性繳費10元，年度最高支付限額為10萬元。
據(jù)了解，此前我市建立的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，在醫(yī)療費用報銷上都設置了“封頂線”。“醫(yī)保基金最高支付限額即大家通常所說的醫(yī)保基金‘封頂線’，是指一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，由醫(yī)保基金所支付的最高限額。原來我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為6萬元，職工大額補充醫(yī)療保險年度最高支付限額為25萬元，兩項合計為31萬元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為6萬元，大額補充醫(yī)療保險為10萬元，兩項合計為16萬元。”市社會醫(yī)療保險中心負責人介紹，“以前，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險費用報銷都有最高支付限額規(guī)定，一些重大疾病患者個人醫(yī)療費用負擔較重，造成患者家庭經(jīng)濟困難。”
為了進一步降低大病患者個人醫(yī)療費負擔，解決大病患者因病返貧、因病致貧等問題，今年5月15日，我市出臺《關于實施焦作市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險按比例報銷上不封頂制度的通知》，決定實施城鎮(zhèn)醫(yī)療保險按比例報銷上不封頂制度。
該政策的適用范圍是：凡同時參加我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險的人員，包括城鎮(zhèn)職工、居民，不受所患疾病病種的限制，均可享受此項政策。待遇標準是：我市參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險的職工和居民，其醫(yī)療費用在一個年度內(nèi)的報銷額度超過基本醫(yī)療保險規(guī)定的標準，進入大額補充醫(yī)療保險報銷范圍后，不再設立最高支付限額，對符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用，即時予以結算報銷。報銷比例城鎮(zhèn)參保職工為90%，參保居民為80%，報銷額度均上不封頂。
據(jù)悉，根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保繳費的保險年度的時間不同，該制度涉及到參保職工的報銷政策從2014年7月1日起執(zhí)行，涉及到參保居民的報銷政策從2014年1月1日起執(zhí)行。
嚴格把關堵塞漏洞
“醫(yī)保設置封頂線，其出發(fā)點是防止過多的大病報銷讓醫(yī)保基金承擔不起，保障醫(yī)保基金安全。但實際上，過度治療的責任很大程度上也與醫(yī)院脫不了關系，況且一個身體健康的人并不會因為有了上不封頂?shù)尼t(yī)保制度而把自己搞成大病患者。”該負責人表示，很顯然，大病治療費用報銷上不封頂，才能讓真正需要醫(yī)療保障的居民得到及時而有效的治療，才能體現(xiàn)出醫(yī)保的價值。
市政府要求，定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險目錄，清晰界定費用支付范圍，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，為廣大參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要強化監(jiān)管手段，加強對醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療費用的監(jiān)管，對定點醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)療保險費用，做到嚴格審核把關，堵塞漏洞，減少基金浪費，維護參保人員合法權益。（記者 杜玲）
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大額醫(yī)保籌資標準
為進一步提高城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保障水平，建立多層次醫(yī)療保障體系，解決參保人員超出基本醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費用問題，我市與商業(yè)保險公司合作，于2001年建立實施了城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)保。目前，繳費標準為每人每年70元（單位支付35元，個人支付35元），年度最高支付限額為25萬元。2011年，我市建立實施了城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)保，18周歲及以上的城鎮(zhèn)參保居民，每人每年一次性繳費30元，不滿18周歲的城鎮(zhèn)居民及學生（包括大學、職業(yè)高中、中專、技校、中小學）、少年兒童每人每年一次性繳費10元，年度最高支付限額為10萬元。
據(jù)了解，此前我市建立的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，在醫(yī)療費用報銷上都設置了“封頂線”。“醫(yī)保基金最高支付限額即大家通常所說的醫(yī)保基金‘封頂線’，是指一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，由醫(yī)保基金所支付的最高限額。原來我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為6萬元，職工大額補充醫(yī)療保險年度最高支付限額為25萬元，兩項合計為31萬元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為6萬元，大額補充醫(yī)療保險為10萬元，兩項合計為16萬元。”市社會醫(yī)療保險中心負責人介紹，“以前，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險費用報銷都有最高支付限額規(guī)定，一些重大疾病患者個人醫(yī)療費用負擔較重，造成患者家庭經(jīng)濟困難。”
為了進一步降低大病患者個人醫(yī)療費負擔，解決大病患者因病返貧、因病致貧等問題，今年5月15日，我市出臺《關于實施焦作市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險按比例報銷上不封頂制度的通知》，決定實施城鎮(zhèn)醫(yī)療保險按比例報銷上不封頂制度。
該政策的適用范圍是：凡同時參加我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險的人員，包括城鎮(zhèn)職工、居民，不受所患疾病病種的限制，均可享受此項政策。待遇標準是：我市參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險的職工和居民，其醫(yī)療費用在一個年度內(nèi)的報銷額度超過基本醫(yī)療保險規(guī)定的標準，進入大額補充醫(yī)療保險報銷范圍后，不再設立最高支付限額，對符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用，即時予以結算報銷。報銷比例城鎮(zhèn)參保職工為90%，參保居民為80%，報銷額度均上不封頂。
據(jù)悉，根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保繳費的保險年度的時間不同，該制度涉及到參保職工的報銷政策從2014年7月1日起執(zhí)行，涉及到參保居民的報銷政策從2014年1月1日起執(zhí)行。
嚴格把關堵塞漏洞
“醫(yī)保設置封頂線，其出發(fā)點是防止過多的大病報銷讓醫(yī)保基金承擔不起，保障醫(yī)保基金安全。但實際上，過度治療的責任很大程度上也與醫(yī)院脫不了關系，況且一個身體健康的人并不會因為有了上不封頂?shù)尼t(yī)保制度而把自己搞成大病患者。”該負責人表示，很顯然，大病治療費用報銷上不封頂，才能讓真正需要醫(yī)療保障的居民得到及時而有效的治療，才能體現(xiàn)出醫(yī)保的價值。
市政府要求，定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險目錄，清晰界定費用支付范圍，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，為廣大參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要強化監(jiān)管手段，加強對醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療費用的監(jiān)管，對定點醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)療保險費用，做到嚴格審核把關，堵塞漏洞，減少基金浪費，維護參保人員合法權益。（記者 杜玲）
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